Strabismo

Per strabismo si intende la condizione in cui uno o entrambi i bulbi oculari sono deviati.
La deviazione verso l’interno, cioè verso il naso, si chiama esotropia, verso l’esterno exotropia.
E’ frequente nell’infanzia e può essere corretto con occhiali completamente o parzialmente. Quando la lente non corregge completamente lo strabismo si può intervenire chirurgicamente con ottimi risultati.
Fondamentale è individuare il difetto visivo totale che spesso genera lo strabismo. Correggendo il difetto migliora la vista e la deviazione del bulbo. La correzione ottica deve essere fatta prima possibile.
L’occlusione dell’occhio con visus migliore aiuta molto l’occhio che vede meno, evitando la pigrizia visiva o ambliopia. La visita ortottica viene richiesta dall’oculista per una più completa valutazione pre-operatoria.
I difetti della motilità oculare sono frequenti nell’infanzia e circa il 2% della popolazione presenta una deviazione dei bulbi oculari manifesta.
Il 4% circa della popolazione non presenta una visione stereoscopica cioè tridimensionale, prerogativa questa dei soggetti con gli occhi diritti ed ugualmente funzionanti. Il problema dello strabismo quindi non è solo estetico ma è soprattutto un problema funzionale.
L’occhio storto ha una visione scarsa e presto sviluppa un’ambliopia invalidante, cioè una pigrizia visiva rispetto all’occhio dominante diritto.
Questo significa scarsa visione e se i tempi di intervento non sono precoci, si rischia una permanente ipofunzione visiva.

Le cause

Lo strabismo può essere legato sia a difetti visivi che a patologie oculari piuttosto serie.
Tra i principali fattori si ricordano:

  • ereditarietà
  • anomalie oculari (cataratta, ptosi, ecc.)
  • difetti rifrattivi
  • paresi di origine cerebrale
  • paresi di uno dei muscoli oculari

Nel bambino lo strabismo può essere causato da difetti refrattivi non corretti, l’ ipermetropia ad esempio determina frequentemente strabismo convergente.
Altra comune causa di strabismo è la visione ridotta in un occhio (ambliopia) che impedisce la normale collaborazione tra i due occhi, generando di solito uno strabismo divergente.
A volte lo strabismo compare fin dalla nascita (congenito) o nei primi mesi di vita e può non essere legato ad altre alterazioni oculari.
Anche nell’adulto si possono manifestare forme di strabismo da collegarsi a fenomeni di paresi dei muscoli oculomotori o addirittura si può evidenziare una forma di strabismo latente non più compensato.

Effetti sulla visione

L’occhio deviato dallo strabismo porta al cervello un’immagine diversa rispetto a quella dell’occhio fissante perché la sua fovea fissa un oggetto differente, determinando così una fastidiosissima visione doppia.
Il cervello tende, quindi, ad escludere, o meglio, a sopprimere, le informazioni provenienti dall’occhio strabico perché creano confusione.
Se la soppressione è costante, l’occhio deviato non viene utilizzato e quindi, non sviluppa o perde l’acuità visiva, fino a generare un’ambliopia il cosiddetto “occhio pigro” ovvero una debolezza visiva per cui un occhio, sebbene anatomicamente normale, non è in grado di vedere bene nonostante la migliore correzione ottica tale fenomeno col tempo può diventare irreversibile.
L’ambliopia può insorgere anche in presenza di microstrabismo, cioè nel caso in qui l’angolo di deviazione è molto piccolo; in tal caso non si determina una visione doppia degli oggetti.
Nel bambino al di sotto dei sei anni, quanto più a lungo l’abitudine alla soppressione rimane ignorata, tanto più diventa difficile riportare alla normalità l’acutezza visiva dell’occhio strabico, anche se, come già accennato nell’introduzione, oggigiorno ci si può avvalere di tecniche riabilitative che permettono un buon recupero funzionale anche in età adulta.
La prevenzione dell’ambliopia è sicuramente il motivo più valido per un trattamento tempestivo del bambino strabico.
Nell’adulto invece, l’insorgenza di uno strabismo provoca una visione doppia in quanto il cervello, abituato ad utilizzare le immagini provenienti da entrambi gli occhi, non è in grado di eliminare l’immagine dell’occhio deviato.

Tipi di strabismo

Lo strabismo, in base a ciò che si è detto, non è quindi solo un problema di carattere estetico, ma soprattutto funzionale.
E’ infatti un’alterazione della visione binoculare causata da una lesione dell’apparato oculo-motore; tale lesione che può essere di natura paralitica o di natura non paralitica.

  • Lo strabismo paralitico è dovuto ad un’inefficienza di un muscolo oculare in seguito a lesione nervosa, infiammatoria o traumatica. Cause di paresi possono essere dunque traumi cranici, malattie vascolari, malattie infettive, degenerative del sistema nervoso centrale e il diabete. Gli occhi possono apparire dritti o presentare una deviazione che si accentua nella posizione in cui dovrebbe agire il muscolo paralizzato.  Ad esempio se si paralizza il muscolo retto esterno dell’occhio sinistro quando si tenterà di girare lo sguardo a sinistra apparirà un’evidente strabismo. Il sintomo principale di uno strabismo paralitico è la diplopia, spesso accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza ad inclinare la testa in senso opposto alla deviazione.
  • Gli strabismi possono avere anche un’origine non paralitica cioè i muscoli, esaminati singolarmente, conservano la loro funzionalità.Fattori nervosi che regolano la funzionalità e il sinergismo dei vari muscoli si alterano provocando lo strabismo. Se quest’alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni, si è in presenza di eteroforia o strabismo latente, se invece l’alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di eterotropia o strabismo concomitante manifesto.
  • Nell’eteroforia o strabismo latente la deviazione viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione: la deviazione oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la fusione o quando viene a mancare lo sforzo che il soggetto deve compiere.  Per mantenere la fusione i sintomi sono legati allo sforzo e consistono in cefalea, stanchezza visiva che può accentuarsi nella visione da vicino, bruciore, fotofobia; talvolta si evidenzia l’inclinazione del capo e l’aggrottamento delle sopracciglia.
  • L’eterotropia o strabismo concomitante è una deviazione degli occhi non corretta dal meccanismo della fusione. In questo tipo di strabismo la deviazione è sempre presente e manifesta e l’angolo di deviazione non cambia ovunque si guardi. A differenza dello strabismo paralitico, non è presente la diplopia perché il paziente riesce a eliminare l’immagine dell’occhio deviato (soppressione). Esistono tre tipi di strabismo concomitante: accomodativotonico e misto.
  1. strabismo accomodativo: alla base vi è un’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata da un’ipermetropia non corretta: il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di rifrazione accentuando l’accomodazione, scatenando così lo strabismo.
  2. strabismo tonico l’alterazione del rapporto convergenza/accomodazione è, invece, a favore della convergenza che viene aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitario.
  3. strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa sia quella tonica.

Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto intervengono meccanismi di compensazione diversi a seconda dell’età del paziente (soppressione, alternanza).

Diagnosi e trattamento

Un buon esame della refrazione con conseguente prescrizione ed uso permanente della lente, insieme ad un’eventuale occlusione dell’occhio migliore per un tempo adeguato, con i controlli necessari e ripetuti fino alla completa acquisizione della piena funzionalità visiva, porteranno quasi sempre ad ottimi e sorprendenti risultati funzionali.
E’ opportuno però una precoce diagnosi e trattamento per i bambini strabici per arrivare ai migliori risultati.
Dopo i sei sette anni spesso ogni intervento risulta inutile e poco proficuo.
L’età giusta è ai due anni quando il sistema oculare è maggiormente plastico e più efficace risulta l’intervento del medico oculista.
Naturalmente alla nascita una visita preventiva è fortemente raccomandata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, per la più precoce diagnosi delle malattie congenite oculari che, anche se rare, vanno più precocemente diagnosticate al fine di una migliore prognosi visiva.
Alla terapia medica si aggiunge quella chirurgica quando non viene raggiunto un buon equilibrio tra gli occhi, nonostante la correzione con la lente, la terapia occlusiva e quella ortottica.

La terapia chirurgica è grandemente risolutiva nei casi più difficili e di maggiore entità.
Viene presa in considerazione quindi, dopo ogni sforzo nel migliorare la potenzialità visiva dell’occhio ambliope, se il bulbo oculare resta manifestamente storto con la dovuta correzione ottica ed è eseguibile anche in età adulta, con sorprendenti e positivi risultati.
Spesso si pensa che l’intervento chirurgico, mettendo diritti gli occhi, faccia venir meno la necessità dell’uso della lente; alcune volte questo può succedere, ma nella maggioranza dei casi, la lente sarà ugualmente necessaria, essendo il difetto refrattivo indipendente dallo strabismo.