Degenerazione maculare senile

La Degenerazione Maculare Legata all’Età (DMLE in italiano, AMD = Age-related Macular Degeneraion) è, nei paesi industrializzati, la maggiore causa di grave e irreversibile riduzione visiva nei soggetti di età superiore ai 50 anni. E’ una condizione lenta, progressiva ed indolore che colpisce la macula, la piccola parte centrale della retina che permette di vedere distintamente i dettagli fini delle immagini. Anche se nessuno sa per certo quanti sono i pazienti con DMLE alcune fonti hanno stimato che in Italia gli ultra 50enni colpiti potrebbero essere oltre 3.5MLN.

RETLa causa precisa di questa malattia non è ancora nota ed oggi non esiste una cura efficace i cui risultati siano permanenti. Essa si verifica quando lo strato della retina responsabile di nutrire coni e bastoncelli – le cellule retiniche sensibili alla luce – e di trasportare via i prodotti derivanti dal metabolismo, comincia a svolgere queste funzioni con minore efficacia a causa dell’invecchiamento. Di conseguenza le cellule della macula si deteriorano, causando la perdita della visione della parte centrale del campo visivo ma lasciando intatta la visione periferica. Nella maggior parte dei casi è una malattia lenta e progressiva che spesso colpisce entrambi gli occhi, generalmente uno dopo l’altro.

Una volta fatta la diagnosi di DMLE possono passare anche 10 anni prima che si abbia una perdita della visione considerevole. Anche se il danneggiamento delle cellule della macula può non avere luogo fino all’età di 60-70 anni, le misure preventive dovrebbero iniziare molto tempo prima.

Classificazione clinica:

La DMLE viene comunemente classificata utilizzando i termini di:  secca ed atrofica ed essudativa o neovascolare,  per indicare rispettivamente momenti diversi, a significato ingravescente, e a prognosi visiva peggiorativa di questa malattia.

dmleLa DMLE secca è la forma più comune di DMLE e si manifesta in più stadi. Nei primi stadi di DMLE secca, depositi giallognoli conosciuti come drusen iniziano ad accumularsi nel retro dell’occhio. Le drusen possono variare in forma e dimensione e sono considerate parte naturali dell’invecchiamento dell’occhio.Nel tempo, la malattia può progredire fino alla forma avanzata di DMLE secca e anche trasformarsi in DMLE umida. Nella forma avanzata di DMLE secca, l’aumento progressivo di numero e/o dimensione delle drusen si accompagna al deterioramento delle cellule fotosensibili e dei tessuti attorno alla macula. Ciò può causare importanti problemi visivi. Uno o entrambi gli occhi possono essere colpiti da DMLE. Quando solo un occhio è malato, la perdita della vista è più difficile da rilevare poiché l’occhio “buono” lavora di più per compensare l’occhio malato. Ecco perché è così importante fare autoanalisi e recarsi periodicamente da uno specialista  per conservare l’acutezza visiva in entrambi gli occhi.

La DMLE umida, anche chiamata degenerazione maculare neovascolare, è la forma più grave di DMLE. Circa il 10% – 15% dei soggetti affetti da DMLE secca vira alla forma umida.
Nella DMLE umida, i vasi sanguigni crescono in modo abnorme al di sotto della macula attraverso un processo chiamato neoangiogenesi. Questi vasi abnormi essudano fluido e sangue che possono causare tasche simili a vescicole sotto la macula. Queste vescicole distorcono la vista nell’occhio malato facendo apparire mosse le linee dritte. Il paziente può vedere macchie scure o molteplici chiazze al centro del campo visivo. Questo è a causa del
sangue o del fluido presente al di sotto della macula. Al contrario della forma secca, che si sviluppa lentamente e per stadi, la DMLE umida può progredire rapidamente e danneggiare la macula, causando la perdita della vista centrale. Visite periodiche agli occhi sono importantissime per i soggetti a rischio di DMLE umida. Se lasciata senza cure, il sanguinamento nell’occhio può formare tessuti cicatriziali che porterebbero alla perdita
irreversibile della vista. La buona notizia è che ad oggi sono presenti diversi trattamenti efficaci approvati dal ministero americano Food and Drug Administration (FDA) e dall’ AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) specifici per la DMLE umida. Questi trattamenti possono stabilizzare o talvolta anche invertire la perdita della vista se impiegati prima della formazione del tessuto cicatriziale.

L’altra forma avanzata di DMLE è quella definita atrofica (cosiddetta atrofia geografica), in cui si manifestano alterazioni atrofiche della retina e della coriocapillare in sede maculare. È meno frequente che l’atrofia geografica provochi la perdita improvvisa e completa della capacità visiva. La maggior parte dei trattamenti disponibili mirano a prevenire o curare la DMLE neovascolare, mentre non esiste ancora alcun trattamento consolidato per l’atrofia geografica.

FATT RISCFattori di rischio attualmente conosciuti, sono rappresentati da:

  • età : la DMLE colpisce in Italia il 30% della persone con oltre 75 anni
  • fumo di sigaretta: rischio 3 volte maggiore rispetto ai non fumatori,  il rischio rimane alto anche 15 anni dopo aver smesso.
  • familiarità: sebbene non sia una malattia classicamente ereditaria alcuni studi indicano che si può aver rischio 4 volte maggiore nei consanguinei di soggetti affetti. Sembrerebbero implicati alcuni geni che ne comportano una certa suscettibilità genetica.
  • ipertensione
  • razza e sesso: prevalenza più alta nella razza biancae nelle donne
  • colore dell’iride: occhi con iridi chiara poveri in melanina e quindi poco pigmentati sembrerebbero meno protetti dal danno ossidativo indotto dalla luce
  • esposizione alla luce solare e a luce ultravioletta

La DMLE è una malattia multifattoriale, nella quale gioca un ruolo decisivo l’interazione tra la predisposizione genetica ed i fattori ambientali. Lo studio delle possibili cause che determinano l’insorgenza della DMLE ed in particolare l’analisi dei polimorfismi genici, ha portato alla individuazione di rischi genetici in alcuni individui. Anche se lo studio di fattori genetici che sono alla base della insorgenza della DMLE ha avuto un grande impulso negli ultimi anni, non si sono ancora completamente chiariti alcuni aspetti a causa della variabilità clinica di questa patologia e della complessa costellazione genica. Si sono tuttavia ottenute alcune certezze: si è potuto così dimostrare che in alcuni nuclei familiari , ma anche in singoli individui, esiste una elevata predisposizione di ordine genetico ad ammalarsi, nel corso del tempo, di DMLE. Quando poi la predisposizione genetica interagisce con i fattori ambientali a cui si può essere esposti e ad abitudini di vita non corrette (fumo, ecc.) il rischio di insorgenza della malattia assume dimensioni elevate. Numerosi geni correlati con la malattia sono stati individuati e studiati.

Quando in famiglia esistono casi di DMLE il rischio che un altro membro della famiglia sviluppi la malattia aumenta di 19 volte. Tuttavia, l’incidenza dei casi familiari è compresa tra il 5% e 20% e la presenza di polimorfismi genetici correlati non si traduce necessariamente nella comparsa della malattia  (penetranza incompleta). La trasmissione sembra essere di tipo dominante a penetranza incompleta ed espressività variabile. Nei parenti affetti da DMLE in fase avanzata le prime manifestazioni di tale malattia si presentano con maggiore frequenza in età precoce. Molte sono le osservazioni fatte che riportano l’influenza genetica tra i familiari anche se non tutti danno risultati univoci. Sono stati individuati nel corso degli studi sul genoma umano un numero limitato di geni ( polimorfismi) correlati con la DMLE nella sua forma più avenzata. Tra questi i tre più importanti componenti sono ARMS2 (age-related maculopathy susceptibility 2), CFH ( complement system factor H) e C3 ( complement system factor 3). Sono tuttavia anche dei geni “protettori” come il CFB ( complement system factor B) e C2 ( complement system factor 2) che si oppongono a quelli sopra riportati. Dall’equilibrio che si viene a stabilire tra questi geni risulterà o meno la predisposizione o meno all’insorgenza di DMLE.

UTILITA’ DI UN TEST PER INDIVIDUARE LA SUSCETTIBILITA’ GENETICA.

amd6La conoscenza acquisita del rischio genetico e di tutti i meccanismi patogenetici della DMLE  implica una attenta e sistematica ricerca dei relativi fattori di rischio allo scopo di mettere a punto strategie terapeutiche tali da prevenire la perdita della funzione visiva. Questo giustifica una analisi genetica dei polimorfismi per la valutazione del rischio di sviluppare DMLE  prima che si presentino i sintomi e ciò sia in soggetti esposi a fattori predisponeneti ( età, fumo , ecc.) che in quelli appartenenti a famiglie affette. Esistono oggi dei test che si effettuano su campioni prelevati in modo non invasivo e del tutto indolore dalla mucosa della bocca  che permettono di individuare, nei soggetti esaminati, il rischio di sviluppare in futuro la DMLE.  Vedi info sul AMD Genetic Test 6

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La diagnosi di degenerazione maculare viene effettuata mediante la valutazione dei sintomi soggettivi riferiti dal paziente, mediante l’osservazione di caratteristiche lesioni all’esame oftalmoscopico del fondo oculare e grazie all’ausilio di ormai consolidate tecniche di imaging quali la fluorangiografia (FAG), l’angiografia al verde di indocianina (ICG) e la tomografia a coerenza ottica (OCT). Ciascuna di queste metodiche consente infatti la visualizzazione delle caratteristiche specifiche del tipo di lesione, la loro classificazione ed il monitoraggio nel tempo, risultando in tal modo di estrema utilità anche per la valutazione dell’efficacia di un qualsivoglia trattamento.

visI sintomi principali da ricondurre alla presenza di una degenerazione maculare sono rappresentati dalla comparsa di distorsione delle immagini (metamorfopsie) dalla visione di una macchia fissa centrale (scotoma), da riduzione dell’acuità visiva spesso associata ad alterata visione dei colori, e frequentemente dalla visione di immagini rimpicciolite (micropsia).

La distorsione delle immagini costituisce spesso il primo e più allarmante sintomo di comparsa di una degenerazione maculare, o rappresenta allo stesso modo un campanello di allarme della riattivazione di una lesione preesistente in pazienti già affetti. Risulta pertanto utile fornire al paziente affetto da DMLE iniziale un autotest, il test di Amsler , esame di facile esecuzione che consente di evidenziare l’insorgenza di tale sintomo e di monitorarne l’andamento nel tempo (vai al test)

Prevenzione
prevNon si può cambiare la propria età, il proprio sesso o il proprio albero genealogico (= propri geni), ma per proteggere gli occhi si potrebbero adottare alcune abitudini: seguire una dieta ricca di antiossidanti (Luteina e Zeaxantina), smettere di fumare, limitare i grassi come colesterolo, mantenere la pressione nei limiti consigliati e visita oculistica ogni anno. Lo studio AREDS (Age-Related Eye Disease Study) ha infatti evidenziato l’efficacia dell’utilizzo di alte dosi di antiossidanti e zinco nel ridurre il rischio di progressione verso la forma avanzata in pazienti con DMLE con presenza di drusen in entrambi gli occhi o affetti dalla forma avanzata di DMLE in un solo occhio.

Terapia Fotocoagulativa con Laser Termico
Questa terapia è stata per molti anni utilizzata per il trattamento di alcune forme di degenerazione maculare, essendo però destinata unicamente a quei casi in cui la lesione appariva localizzata al di fuori della porzione centrale della macula (neovascolarizzazioni extrafoveali).

La Terapia Fotodinamica, è tra le prime terapie nate per il trattamento delle DMLE di tipo neovascolare, utilizzata ancora oggi in particolar modo per il trattamento delle forme prevalentemente classiche, e per il trattamento delle neovascolarizzazioni coroideali nei soggetti affetti da miopia elevata. Tale metodica si basa sulla distruzione selettiva delle pareti del vaso neoformato attraverso l’attivazione fotochimica di una sostanza iniettata a livello sistemico. Tale terapia comporta infatti l’infusione endovenosa, della durata di 10 minuti, di una sostanza fotosensibile, la Verteporfina (6-12 mg/m2). Questa sostanza va quindi a legarsi selettivamente alle cellule delle pareti dei neovasi. Trascorso tale periodo di tempo viene effettuata una irradiazione del tessuto mediante una luce laser con un picco di assorbimento relativo a quello del farmaco utilizzato (690 nm). L’esposizione quindi della retina alla luce laser, attivando la Verteporfina , determina un danno delle cellule endoteliali dei neovasi con secondaria trombosi di questi, senza però provocare alcun danno alle cellule retiniche sane. I risultati su pazienti affetti da questa patologia dopo due anni suggeriscono che la riduzione della visione può essere rallentata e in alcuni casi bloccata. Purtroppo, nella maggior parte dei casi, non consente un ripristino della funzione persa e spesso sono necessari trattamenti multipli.

Terapia Antiangiogenica
Ormai da qualche anno si è assistito al sempre maggior utilizzo di farmaci antiangiogenici nel trattamento di tali forme morbose. Questi farmaci agiscono inibendo il VEGF (Vascular Endotelial Growth Factor), responsabile dello sviluppo dei neovasi responsabili delle forme più avanzate ed aggressive della malattia, impedendone in tal modo la crescita. Recentemente solo due farmaci, sulla base di trials clinici condotti a livello internazionale, hanno ottenuto l’approvazione: Macugen (Pegaptanib) e Lucentis (Ranibizumab).

Il principio attivo del Macugen è il pegaptanib sodico, un aptamero con conformazione tridimensionale, che si lega con elevata affinità e specificità all’isoforma 165 del VEGF inibendone l’attività. Due studi clinici hanno dimostrato l’efficacia del farmaco nella riduzione della perdita dell’acuità visiva in pazienti con degenerazione maculare neovascolare.

Il Lucentis (Ranibizumab) è un frammento di anticorpo monoclonale somministrato anch’esso per via intravitreale in grado di legarsi a tutte le isoforme di VEGF nello spazio extracellulare. Gli studi clinici indicano che quasi tutti i pazienti (95%) trattati con Lucentis mostravano un visus stabile ad 1 anno e che il 40% aveva un miglioramento della visione.

L’Avastin (Bevacizumab) è la molecola di anticorpo monoclonale da cui deriva il frammento più piccolo del Ranibizumab. Questa sostanza antagonizza tutte le isoforme biologicamente attive del VEGF ed è attualmente utilizzata per DMLE neovascolare anche se con procedura off-label.
Per quanto riguarda la modalità di somministrazione, secondo i risultati emersi da importanti studi clinici, i farmaci anti-VEGF dovrebbero essere somministrati in tre dosi iniziali (loading phase, fase di caricamento) e poi all’occorrenza, in base alla valutazione del visus e delle caratteristiche della lesione evidenziabili mediante fluorangiografia e tomografia a coerenza ottica (OCT).

Terapia con corticosteroidi
La terapia intravitreale con corticosteroidi (Ozurdex) si basa sulle loro proprietà antiangiogeniche, utilizzate per ritardare la perdita della visione nella DMLE neovascolare. Gli effetti benefici dei corticosteroidi vengono però controbilanciati dai loro effetti collaterali, come insorgenza di cataratta o di ipertono, per cui attualmente, nella maggior parte dei casi, vengono preferiti i farmaci anti-VEGF.

Terapia chirurgica
Negli ultimi anni, alcune tecniche chirurgiche sono state utilizzate in pazienti con degenerazione maculare essudativa, in particolare la traslocazione maculare e la chirurgia submaculare.
A causa però degli elevati rischi insiti in tali tecniche e delle difficoltà esecutive delle procedure chirurgiche, è improbabile che esse divengano di uso comune nel trattamento di tali patologie, anche qualora ricerche future condotte su pazienti selezionati ne dimostrassero in modo più convincente i benefici.