cataratta

cataratta_fig_vol1_014910_002La cataratta consiste in una opacizzazione progressiva del cristallino, che normalmente è trasparente, dovuta a fenomeni degenerativi che interessano le proteine che lo costituiscono. L’insorgenza della cataratta avviene più frequentemente dopo i 65 anni. Può colpire anche pazienti più giovani, soprattutto nel caso in cui sia legata a fattori secondari come ad esempio l’utilizzo di particolari farmaci, diabete, traumi, infiammazioni oculari, esposizione ai raggi X, raggi UVB e cause mediche (iatrogene) come gli interventi chirurgici, ecc.).
Esiste anche la cataratta congenita, cioè presente fino dalla nascita, dovuta essenzialmente ad alterazioni cromosomiche, a malattie metaboliche (ad es. la galattosemia), a infezioni intrauterine come la rosolia o ad altre malattie materne verificatesi durante la gravidanza.
Il processo di opacizzazione può interessare tutte le componenti del cristallino e, a seconda che interessi zone più o meno centrali, interferire in maniera diversa con la visione. L’evoluzione della cataratta è progressiva e inarrestabile. Se non si interviene si giunge alla opacità completa (cataratta totale) con conseguente cecità.

Sintomiflowers_vision

La cataratta  provoca una visione offuscata e ingiallita, abbagliamento, visione sdoppiata monoculare, visione di aloni attorno alle luci, miopizzazione o ipermetropizzazione e fluttuazioni dell’acuità visiva.

Cause 

Lo sviluppo della cataratta è dovuto ad un processo degenerativo delle proteine che costituiscono il cristallino. Esistono diversi fattori che ne predispongono l’insorgenza tra i quali età, fumo, traumi oculari, esposizione a raggi UVB, diabete, assunzione di corticosteroidi e fattori ambientali, tossici, nutrizionali e genetici.

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La terapia della cataratta è essenzialmente chirurgica e consiste nella rimozione del cristallino opaco con la sostituzione di quest’ultimo con un cristallino artificiale o lentina intraoculare (dall’inglese IOL = Intra Ocular Lens).
La chirurgia della cataratta ha subito negli anni notevoli evoluzioni tecnologiche. L’introduzione del Laser a Femtosecondi o Femto Laser ha letteralmente rivoluzionato questa chirurgia: grazie ad esso le fasi principali dell’intervento vengono programmate dal chirurgo al computer ed effettuate dal laser in pochi secondi senza l’utilizzo di bisturi e pinze. Tutti i passaggi sono monitorati in tempo reale attraverso la tomografia a coerenza ottica (OCT), che esegue un controllo tridimensionale delle strutture da operare, guidando l’azione del laser. Non tutti gli occhi sono però compatibili con questa tecnica, solo l’oculista attraverso esami specifici può valutare e stabilire la metodica operatoria più adatta.43a56fc2cd4f4752ebf450ee3cbce6d9

In genere si interviene quando il calo visivo interferisce con le normali attività quotidiane del paziente. Questa decisione deve sempre e comunque essere presa dall’oculista in accordo con il paziente con lo scopo di ottenere il massimo beneficio per quest’ultimo. Esistono inoltre delle condizioni patologiche dell’occhio che rendono l’intervento urgente per evitare complicanze peggiori (retinopatia diabetica, degenerazione maculare senile, uveiti facogeniche, elevato rischio di glaucoma acuto). Oggi non è più necessario attendere che la cataratta sia matura come un tempo, anzi aspettare troppo a sottoporsi all’intervento può comportare maggiori difficoltà tecniche e complicazioni durante l’intervento. Il corso naturale della malattia non trattata porta allo sviluppo di una cataratta ipermatura (o morgagnana) con elevato rischio di infiammazione endo-oculare (uveite facoanafilattica), aumento della pressione endo-oculare (glaucoma secondario facogenetico o facoanafilattico) con eventuali danni irreversibili.

Tecniche dell’intervento

L’intervento di estrazione di cataratta è perfettamente standardizzato e sicuro ed é eseguito in tutto il mondo con la medesima tecnica che consiste nella facoemulsificazione della cataratta seguita dall’impianto secondario di una lente artificiale intraoculare.
La facoemulsificazione che impiega gli ultrasuoni è una tecnica standardizzata e sicura. Consiste nella rimozione della cataratta mediante l’utilizzo di ultrasuoni che permettono di frantumare il nucleo duro della lente ed aspirarlo tramite una piccola incisione corneale di 2.8 mm ed anche meno. Sempre attraverso la stessa incisione si aspirano le zone rimanenti del cristallino più morbide, lasciando intatta la capsula che conteneva il vecchio cristallino. Ed è proprio in questa sacca ed attraverso la medesima incisione che verrà impiantato il nuovo cristallino artificiale (IOL), mediante un sistema ad iniezione, consentito dal fatto che le IOL di ultima generazione, essendo molto morbide possono essere piegate ed inserite attraverso piccole aperture (attualmente siamo arrivati a 1,8 mm).intervento-cataratta-1
Si tratta quindi di una tecnica mini-invasiva che riduce sensibilmente i tempi di recupero e guarigione, ed in alcuni casi, selezionati, non richiede punti di sutura permettendo l’utilizzo dell’anestesia topica.

Cristallino artificiale:  IOL (lente intra-oculare) viene inserita per sostituire quello naturale ormai opacato e rimosso dal chirurgo. Queste lenti sono costruite in materiali plastici inalterabili che hanno durata superiore alla vita umana e quindi impiantabili anche in pazienti molto giovani. Esistono due tipi diversi di IOL, rigide o morbide, anche se oggi le uniche utilizzate sono queste ultime, che consentono di essere piegate ed iniettate nell’occhio tramite incisioni molto piccole. Attualmente sono inoltre disponibili lentine multifocali (MIOLs), che permettono una buona visione sia per distanza che per vicino, abolendo quasi del tutto l’uso degli occhiali. Queste lenti però necessitano di un’accurata selezione del paziente poichè non sono tollerate bene da tutti i soggetti.

Complicazioni

L’intervento per cataratta non sfugge alla regola generale secondo cui non esiste chirurgia senza rischi. Non è pertanto possibile garantire a priori la riuscita dell’operazione, ma globalmente le varie complicanze hanno un’incidenza generalmente molto bassa, inferiori all’1%. L’operazione di cataratta in occhi già sottoposti ad interventi di glaucoma, di retina o di cornea aumenta di difficoltà ed è maggiormente soggetto ad imprecisioni e complicanze. La complessità aumenta anche in caso di patologie oculari preesistenti (problemi della cornea, miopia elevata, glaucoma) e anche in seguito ad alcune malattie sistemiche (diabete, malattie della coagulazione ed altre) ed a somministrazione di alcuni farmaci.
Le complicanze si distinguono in preoperatorie, intraoperatorie e postoperatorie; queste a loro volta possono essere gravi e meno gravi.
Complicanze preoperatorie gravi: sono estremamente rare e sono prevalentemente legate all’anestesia con iniezioni; consistono in:
– perforazione del bulbo oculare con o senza iniezione di anestetico nel bulbo oculare
– danno al nervo ottico

Complicanze preoperatorie meno gravi:
– emorragia palpebrale e/o perioculare e/o retrobulbare
– danno ai muscoli dell’occhio

Gravi complicanze intraoperatorie; sono estremamente rare, si tratta di:
– emorragia intraoperatoria coroideale (cosiddetta emorragia espulsiva): in casi eccezionali, può essere molto grave e portare alla perdita della vista, se non addirittura alla perdita dell’occhio;

Complicanze intraoperatorie meno gravi:
– Rottura della capsula posteriore (l’involucro del cristallino) senza caduta di materiale della cataratta all’interno dell’occhio: rara
– rottura della capsula con perdita di materiale in camera vitrea: rara. La perdita di parti di cristallino può richiedere un secondo intervento (vitrectomia via pars-plana) per rimuoverlo
– perdita di vitreo e/o ablazione di una parte di esso
– distacco della retina: molto rara; può richiedere uno o più interventi per il suo riaccollamento
– estrazione incompleta del cristallino; normalmente non ha effetti negativi e il microframmento viene espulso dall’occhio senza percezione, però può, in rari casi, provocare infiammazione dell’occhio (uveite); si realizza a seguito del mancato recupero di un microframmento del cristallino da parte dell’aspiratore in quanto il microframmento possa essersi celato dietro elementi anatomici, come l’iride, delicati e che potrebbero essere danneggiati dall’aspiratore e dall’aspirazione. In tale evenienza e qualora si realizzino fastidi, è necessario eseguire successivo intervento per la rimozione del microframmento.
– incorretto posizionamento del cristallino artificiale (decentramento verticale, orizzontale, tilting)
– rimozione di un piccolo frammento di iride.
– talvolta, anche nel caso sia già stato programmato l’impianto di una lente intraoculare, si possono verificare condizioni intraoperatorie che rendono non indicato l’uso del cristallino artificiale; a volte, è necessario posizionare il cristallino artificiale davanti alla pupilla; queste decisioni possono essere prese solamente dal chirurgo durante l’esecuzione dell’intervento;
In caso di mancata inserzione, il paziente sarà costretto ad utilizzare una correzione ottica particolarmente elevata, con occhiali o con lenti a contatto; in taluni casi, si può, con un altro intervento, inserire successivamente il cristallino artificiale (inserzione secondaria della IOL);
– estrazione totale della cataratta (ICCE), cioè anche con il suo involucro: quindi manca il supporto per posizionare il cristallino nella sede abituale; si può posizionare il cristallino in altra sede durante lo stesso intervento o con un intervento successivo. Questo tipo di complicanza è più frequente nelle cataratte totali o complicate. Si dovrà procedere successivamente all’inserzione di una lente in camera anteriore o a fissazione sclerale.

Fra le complicazioni postoperatorie alcune sono controllabili con terapie mediche; altre possono essere permanenti o rendere necessario un successivo intervento (trapianto di cornea, distacco di retina, rimozione di materiale della cataratta caduto entro l’occhio; riposizionamento/ sostituzione/ aggiunta di cristallino artificiale, rimozione/aggiunta di punti di sutura).

Complicanze postoperatorie gravi
– infezione: è molto rara; può essere curabile con terapia medica; di aiuto può essere, talvolta, uno o più interventi chirurgici per la diagnosi e la terapia corrette; in casi particolarmente gravi, l’infezione può comportare la perdita anatomica e funzionale dell’occhio.

Complicanze postoperatorie meno gravi
– disturbi della cornea (annebbiamento temporaneo o persistente), in casi gravi, può richiedere il trapianto di cornea per insorgenza di cheratopatia bollosa afachica/pseudofachica (ABK/PBK), ossia l’opacamento corneale persistente dovuto a scompenso endoteliale durante l’operazione di cataratta.
– edema retinico centrale (della regione maculare) che può ridurre, temporaneamente o permanentemente, l’acuità visiva (edema maculare cistoide o sindrome di Irvine-Gass)
– ustione retinica da illuminazione del microscopio operatorio
– emorragia retinica
– peggioramento di eventuali danni retinici preesistenti (rotture, fori, degenerazioni)
– cicatrice non sufficientemente impermeabile (incontinenza del tunnel corneale)
– riduzione o azzeramento dello spazio fra iride e cornea (atalamia o assenza di camera anteriore)
– prolasso dell’iride all’interno del/dei tunnel corneali
– una caduta parziale della palpebra superiore (ptosi) più o meno importante
– deficit muscolare dell’occhio
– un ematoma del bianco dell’occhio o della palpebra (emorragia congiuntivale o palpebrale)
– la percezione di mosche volanti (miodesopsie), speso già presenti prima della chirurgia, ma non percepibili dal paziente per lo scarso visus dovuto alla cataratta
– una sensibilità accresciuta alla luce, di solito temporanea
– la vista sdoppiata (diplopia)
– una infiammazione dell’occhio
– aumento della pressione intra-oculare (ipertono) spesso transitorio
– glaucoma
– la deformazione della cornea (astigmatismo)
– spostamento del cristallino artificiale (decentramento della IOL)
– errore di calcolo della potenza del cristallino: è possibile, ma per la più lieve e richiede l’uso postoperatorio di occhiale più forte e/o diverso da quello previsto con il calcolo derivante dagli esami eseguiti preoperativamente; può richiedere la sostituzione del cristallino o un altro intervento refrattivo per correggere il difetto residuo. Questa complicanza è molto più frequente nei miopi elevati, negli ambliopi e in tutti gli occhi in cui sono stati eseguiti interventi sulla cornea, sulla retina.
– Occasionalmente settimane, mesi e anche alcuni anni dopo l’intervento chirurgico si può verificare la necessità di riposizionare o rimuovere il cristallino artificiale o di aggiungerne un altro.

Intervento della cataratta in breve

1) L’intervento chirurgico è l’unica alternativa per risolvere il problema della cataratta.
2) Nell’intervento, dopo la rimozione della cataratta, normalmente viene impiantato un cristallino artificiale.
3) Può verificarsi, negli anni successivi all’intervento, un’opacizzazione della capsula posteriore (involucro del cristallino lasciato in sede) responsabile di un nuovo calo della vista.
4) Il non eseguire correttamente le cure e medicazioni postoperatorie ed i controlli postoperatori può compromettere il decorso e la buona riuscita dell’intervento.
5) Non è consigliabile fare sforzi fisici o strofinare l’occhio nei primi giorni dopo l’operazione.
6) Il recupero della visione dopo l’intervento dipende anche dalle condizioni preesistenti generali dell’occhio.
7) Dopo l’intervento di cataratta può essere necessario l’uso di lenti correttive.
8) Anche se in casi rarissimi una delle complicanze dell’intervento può essere l’infezione oculare